※「多数回該当」とは、同一医療機関等において自己負担限度額を超える窓口負担額の月が、過去 12 か月以内に3回以上あったとき、4回目から適用されます。現役並み所得者で、外来療養のみによる高額療養費の支給を受けた場合は、回数には含みません。

３　組合員が69歳以下で被扶養者が70歳から74歳の場合における被扶養者の自己負担限度額

請求手続

医療機関等からの請求によって都共済が処理するので、組合員の請求手続は不要です。

給付決定通知及び振込み

原則として、受診月の約3か月後の25日(金融機関が休みのときは翌営業日)に、届出の個人口座又は所属口座に振り込みます。また、同時期に所属所(勤務先)※を通して「医療給付金等決定兼支払通知書」を組合員宛てに通知します(支払通知書は再発行できませんので、ご注意ください。)。

※東京都知事部局・議会局・行政委員会の方については、総務事務センター（東京都総務局人事部制度企画課所管）と読み替えてください。

ただし、公費の医療助成を受けている場合は、受診月の約4か月後の振込みになります。

高額な療養費の窓口での負担軽減

窓口負担額が高額になるときは、事前に「限度額適用認定証」の交付を受けて、医療機関に提示することによって、窓口での支払額を高額療養費を除いた額(自己負担限度額)に軽減することができます。70歳以上の方は、「高齢受給者証」を提示することによって、窓口負担額が軽減されます。この場合、高額療養費に該当する額は、都共済が医療機関等に支払います。

75歳到達月の自己負担限度額の特例

75歳到達月に限り組合員が「誕生日前に加入していた医療保険制度」と「新たに加入した後期高齢者医療制度」のそれぞれの自己負担限度額が半額になります。
また、当該組合員の被扶養者についても、組合員の 75歳到達月はそれぞれの自己負担限度額が半額になります。1日生まれの方は、月の初日から後期高齢者医療制度に加入するため、当該制度の対象外です。

高額療養費の対象

高額療養費の対象は次のいずれかに該当する場合です。

同一医療機関ごとに窓口負担額が自己負担限度額を超えるとき

組合員又はその被扶養者一人1か月(月単位。入院 ・ 外来別。以下同じ。)の医療機関ごとの窓口支払額が、自己負担限度額を超えるとき、その超える額

同一世帯の合算額が自己負担限度額を超えるとき(世帯合算)

同一世帯の組合員又はその被扶養者一人1か月の医療機関ごとの窓口支払額が、21,000円以上で複数あるとき、それらの額を合算し自己負担限度額を超えるとき、その超える額
70歳以上の場合は、全ての窓口支払額を合算した額が自己負担限度額を超えるとき、その超える額
この場合、自己負担限度額から 50,000円(標準報酬月額が 530,000円以上の方は、100,000円)を控除した額が、「家族療養費附加金」等として支給されます。なお、公費負担医療の場合、合算の対象から除外されることがあります。

同一医療機関において自己負担限度額を超える窓口負担額の月が過去12か月以内に3回以上あったとき(多数回該当)

組合員又は被扶養者一人1か月の同一医療機関ごとの自己負担限度額を超える窓口支払額が、療養のあった月以前の12か月以内に3回以上あったとき、4回目からは 44,400円(標準報酬月額 830,000円以上の方は 140,100円、530,000円から 790,000円までの方は 93,000円)を超える額
なお、公費負担医療の場合で、世帯合算の対象から除外される場合は、回数に含みません。

特定疾病と定められた疾病について

「特定疾病」と定められた疾病については、10,000円(人工腎臓を実施している慢性腎不全の方のうち、69歳以下で、診療月の標準報酬月額が 530,000円以上である組合員又はその被扶養者は 20,000円)を 超える額
「特定疾病」とは厚生労働大臣が定めた次の疾病(※1)で、保険者の認定を受けたものをいいます。医師の証明を得た特定疾病療養受療証交付申請書を所属を通じて当共済組合へ申請(※2)し、当該受療証の交付を受け、組合員証と併せて受診する医療機関へ提出してください。窓口負担額は、同一医療機関ごとに1か月10,000円(又は20,000円)までとなります。