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被扶養者（認定・抹消・期限延長）申告書
＜注意＞
新たに被扶養者の認定を受ける方は、「個人番号（マイナンバー）収集票【被扶養者用】」の提出が別途必要です。
提出された個人番号（マイナンバー）により、被扶養者（保険証）情報が医療保険データベースに登録されます。登録が完了すると「資格情報のお知らせ」が発行され、マイナ保険証での医療機関受診が可能になります。
記載にあたっては、組合員番号・マイナンバーを確認のうえ、書き間違いがないよう丁寧に記載してください。
なお、個人番号（マイナンバー）は特定個人情報であるため、個人番号収集票の提出にあたっては、都共済指定の専用封筒を使用し、特定記録郵便により郵送してください。送料は都共済にて負担します。
※ 両面印刷厳禁
専用封筒色 令和8年1月まで：黄緑色 令和8年2月以降：薄桃色
被扶養者（認定・抹消・期限延長）申告書
